Müssen Ärztinnen und Ärzte ihren Patienten die Patientenakte offenlegen und Aufklärungsunterlagen herausgeben? Die Rechtsanwälte Prof. Dr. Peter Wigge und Jonas Kaufhold erläutern, ob Patienten Einblick in ihre Patientenakte verlangen dürfen und ob ihnen Kopien von Aufklärungsdokumenten grundsätzlich durch den Arzt angeboten oder herausgegeben werden müssen.

Im Patientenrechtegesetz, das am 26. Februar 2013 in Kraft getreten ist, sind die Rechte und Pflichten der Patientinnen und Patienten im Behandlungsverhältnis erstmalig zusammenfassend geregelt und in den §§ 630a bis h im BGB verankert worden.

Die Aufklärungsverpflichtungen des Arztes richten sich nach § 630e BGB. In dessen Absatz 1 ist der Umfang der Aufklärung, die der Arzt vornehmen muss, geregelt. Nach § 630e Abs. 2 S. 1 Nr. 1 BGB muss die Aufklärung grundsätzlich mündlich erfolgen. Gem. § 630f Abs. 2 S. 1 BGB ist sie in der Patientenakte zu dokumentieren. Der Arzt hat im Streitfall zu beweisen, dass die Aufklärung ordnungsgemäß durchgeführt worden ist (§ 630h Abs. 2 S. 1 BGB). Wird die Aufklärung nicht dokumentiert, begründet dies allerdings nicht die Vermutung des § 630h Abs. 3 BGB, dass sie nicht durchgeführt worden ist, weil die Aufklärung keine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme ist.

Einsichtnahme in die Patientenakte muss nicht aktiv angeboten werden
Eine grundsätzliche Pflicht, dem Patienten die Aufklärungsdokumentation anzubieten, besteht für den Arzt nicht. Dem Patienten ist jedoch auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen (§ 630g Abs. 1 S. 1 BGB). In der Patientenakte sollte die Aufklärung entsprechend § 630f Abs. 2 S. 1 BGB dokumentiert sein. Gegen Kostenerstattung ist dem Patienten auf Verlangen auch eine elektronische Abschrift der Patientenakte zur Verfügung zu stellen (§ 630h Abs. 2 BGB).

Dokumentation in der Patientenkartei
Bei der mündlichen Aufklärung des Patienten kann der Arzt gem. § 630e Abs. 2 S.1 Nr. 1 BGB ergänzend auf Unterlagen Bezug nehmen, die der Patient in Textform erhält. Das bedeutet, dass der Arzt, sofern er zur Unterstützung seiner Aufklärung z.B. auf Aufklärungsvordrucke zurückgreift, diese dem Patienten unverzüglich zur Verfügung stellen muss. Nimmt der Arzt bei der Aufklärung ergänzend auf Unterlagen Bezug und stellt diese dem Patienten nicht zur Verfügung, kann die Aufklärung unwirksam sein. Es ist deshalb aus Beweisgründen dringend zu empfehlen, die Aushändigung des Textes in der Patientenkartei zu dokumentieren. Hinsichtlich der Aushändigung der Unterlagen ist lediglich die Textform des § 126b BGB verlangt. Die Unterlagen müssen deshalb nicht in Papierform zur Verfügung gestellt werden, es reicht z.B. eine E-Mail mit den Unterlagen. Voraussetzung zur Einhaltung der Textform ist, dass die Unterlagen lesbar sind, erkennbar ist, von wem sie stammen und dass dem Patienten ermöglicht ist, die Erklärung so aufzubewahren oder zu speichern, dass sie ihm während eines für ihren Zweck angemessenen Zeitraums zugänglich ist und dass es möglich ist, die Erklärung unverändert wiederzugeben. Dem dürfte auch mit dem Versand einer E-Mail genügt sein.

Abschriften von Aufklärungsunterlagen, die der Patient unterzeichnet hat, müssen ausgehändigt werden
Darüber hinaus sind dem Patienten nach § 630e Abs. 2 S. 2 BGB Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen. Die Aushändigung hat ebenfalls unverzüglich zu erfolgen. Zudem genügt nicht die Textform, sondern es sind dem Patienten Kopien der Unterlagen auszuhändigen. Dem Patienten ist nicht nur die Seite der Unterlagen mit seiner Unterschrift, sondern ihm sind sämtliche Unterlagen auszuhändigen, auf die sich seine Unterschrift bezieht. Die Regelung des § 630e Abs. 2 S. 2 BGB ist ebenfalls durch das Patientenrechtegesetz neu eingeführt worden. Sie verfolgt den Zweck, angesichts immer wieder auftretender Streitigkeiten über vermeintliche spätere Hinzufügungen zur Behandlungsdokumentation durch den Arzt, Rechtssicherheit zu schaffen. In der Praxis des Arzthaftungsprozesses sind vom Patienten mit seiner Einverständniserklärung versehene bzw. von diesem unterschriebene Aufklärungsbögen ein gewichtiges Indiz für die Durchführung und den Umfang der ärztlichen Aufklärung. Aus Beweisgründen empfehlen wir, auch die Aushändigung der Abschriften an den Patienten zu dokumentieren.

Ob CT oder Röntgen: Allgemeine Grundsätze bei Einsichtnahme in die Patientenakte und Aushändigung von Aufklärungsunterlagen gelten auch in der Radiologie
Hinsichtlich der Verpflichtungen, dem Patienten Unterlagen die ärztliche Aufklärung betreffend zur Verfügung zu stellen, ergeben sich auf dem Fachgebiet der Radiologie keine Besonderheiten, sondern es gelten die oben ausgeführten Grundsätze: Soweit bei der Aufklärung auf Unterlagen Bezug genommen wird, sind diese dem Patienten in Textform auszuhändigen. Unterzeichnet der Patient im Rahmen der Aufklärung bspw. einen Aufklärungsbogen oder eine Einwilligungserklärung, sind ihm Abschriften dieser unterzeichneten Unterlagen auszuhändigen. Die Aushändigung ist jeweils verpflichtend. Sie hat unaufgefordert und unverzüglich zu erfolgen. Aus Beweisgründen sollte sie in der Patientenakte dokumentiert werden.

Im Übrigen ist der Patient grundsätzlich berechtigt, Einsicht in seine Patientenakte zu verlangen. Gegen Kostenerstattung kann er zudem eine elektronische Abschrift seiner Patientenakte verlangen. Beides muss dem Patienten aber nicht aktiv angeboten, sondern von dem Patienten verlangt werden. Eine weitere Verpflichtung zur Mit- bzw. Herausgabe von Aufklärungsdokumenten trifft den Arzt nicht.

Besonderheiten bei der Patientenaufklärung in der Radiologie
Neben diesen allgemeinen Grundsätzen zur Einsichtnahme in die Patientenakte und zur Aushändigung von Aufklärungsunterlagen bestehen jedoch auch einige Besonderheiten bei der Patientenaufklärung in der Radiologie. Mit diesen für das Fachgebiet der Radiologie spezifischen Anforderungen, z.B. wegen der besonderen Gefahren ionisierender Strahlung oder der Delegation der Aufklärung an nichtärztliches Personal, haben sich Rechtsanwalt Prof. Dr. Peter Wigge und Prof. Dr. Dr. Reinhard Loose, ehemals Chefarzt am Institut für Radiologie am Klinikum Nürnberg Nord, bereits in dem zweiteiligen Beitrag „Ärztliche Aufklärungspflichten bei diagnostischen Röntgenuntersuchungen“ (RöFo 2/2016, S. 218-224; RöFo 3/2016, S. 312-315) sowie in einem Interview (RöFo 3/2016, S. 309-310) ausführlich befasst.

Vorschau-Foto:  DRG (Henning Rohm)